美麗心靈–精神分裂症藥物治療的兩難

看過電影”美麗心靈”的人可能都對羅素克洛對劇中的男主角罹患精神分裂症的詮釋感到印象深刻,此疾病是醫學上的一大謎團,從病因到治療,給研究人員無數的困惑,在這樣的情況下,以藥物為主的治療已經超過半世紀了,比起當初我們現在又多知道了什麼?Image

精神分裂症(候群)是一群病因不明的疾病,它的主要表現是知覺混亂與思考障礙。電影美麗心靈(A Beautiful Mind)劇中男主角,諾貝爾經濟學獎得主納許(John Nash)便是此症的患者。他有幻覺,在普林斯頓求學一個人住的他,會看見另一個學生跟他的姪女(這是電影改編的結果,實際上納許跟大多數的精神分裂症患者一樣,只有純粹的聽幻覺沒有視幻覺);他認為聯邦調查局賦予他特殊的祕密任務去破解蘇聯的情報密碼系統,則是妄想,一個不可動搖卻沒有客觀根據的信念。由於幻覺與妄想對患者而言視是如此真實,甚至帶有某種命令跟威脅感, 往往患者會覺得無法抵抗而導致在行為上順從幻覺與妄想而忽略真正的現實,也就是現實感破碎,這也是即使旁人再怎麼告知男主角並不存在那些任務,納許依然瘋狂地在雜誌中尋找根本不存在的密碼。簡言之,他用以判定事物真實與否的依據(大腦)生病了。

電影裡部分呈現了精神醫學近百年來對此疾病了解與治療的追尋,但不幸地,直到今日我們依然不知道精神分裂症的確切病因,在不知道病因的情況下,治療無比困難。早期往往也只能訴諸長浴(泡水)、約束(甚及綑綁),及不可靠甚至危險的經驗療法,例如胰島素休克療法跟電痙攣療法。直到1950年代第一個抗精神病劑chlorpromazine問世後,精神科醫師總算有一個相對有效“控制”症狀的方法,自此抗精神病劑成為精神分裂症治療的主流,而用藥的想法是基於“多巴胺假說”,也就是認為精神分裂症的核心症狀源於大腦裡一個神經路徑,中腦邊緣系統途徑(mesolimbic pathway)裡神經細胞間的溝通分子,多巴胺過度活躍,而抗精神病劑的藥理作用就是阻斷多巴胺與神經細胞的結合。

此理論有多少的解釋效力?多巴胺過度活躍是病症的原因或是病症的結果?長期用藥到底是否對病人是好是壞?累積了超過半甲子的藥物使用經驗,我們有必要反思抗精神病劑的治療意義與策略,因為:

  1. 僅約七成的患者對抗精神病劑有程度不一的反應,超過30%的患者對抗精神病劑幾乎沒有反應。
  2. 大腦有很多部位都需要使用到多巴胺來維持正常的生理作用,例如學習、有能量跟正向感、精細動作的協調、賀爾蒙的調控,藥物雖然控制了症狀,但也造成了新的問題,這些副作用對病人帶來的傷害有時不亞於原先的病症。
  3. 近年來陸續發表的研究論文13,針對持續服用抗精神病劑10年以上的病人做追蹤研究發現,過去認為急性期後必須持續用藥的想法有必要檢討,以前短期的研究中發現停藥後的復發比例高,因而醫師往往請病人持續服藥,然而長期的追蹤卻發現不用藥的對照組有較長的復原期、較低的住院日數、更高的就業表現、較少的大腦皮質退化,換言之,不吃藥的病人預後比較好,這意味著短期用藥可以控制症狀,但抗精神病劑顯然不是長期治療的答案
  4. 藥物可以快速抑制症狀的同時,同等重要的身體、心理及社會層面的整體評估也因為表面症狀的改善而被擺放至一個較次要的位置,然而關於心身軸度(Mind-Body Axis),或是心理-神經-內分泌-免疫學的研究告訴我們,我們無法將一個疾病從人的整體切割開來,而將之簡化為“一個神經傳導物質異常”。從病人的情緒、認知到神經身體功能乃至於他的人際關係、家庭狀態及工作能力表現都是身心表現的一環,而這顯然不是一條神經路徑所能概括的。

抗精神病劑被視為精神醫療的重要里程碑,它讓無數原本被機構化的病人,得以離開監禁的環境,甚至回歸家庭跟社會,然而藥物的角色隨著科學的進展跟資料的累積都告訴我們,它所能扮演的應該是急性期的控制而非療癒的根本,就跟感冒流鼻水吃抗組織胺一樣,抗組織胺可以緩解症狀,但更重要的是如何提昇免疫力避免感染。唯有重新認知到這點,醫師才能思考抗精神病劑外的治療,避免“必須服藥一輩子”簡單的一句話成了醫師、病患、病患家屬的共同夢靨。

1. Ho B-C, Andreasen NC, Ziebell S, Pierson R, Magnotta V. Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study of first-episode schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry. 2011;68(2):128–37. Available at: http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=211084. Accessed August 29, 2013.

2. Harrow M, Jobe TH. Does long-term treatment of schizophrenia with antipsychotic medications facilitate recovery? Schizophr. Bull. 2013;39(5):962–5. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23512950. Accessed December 2, 2013.

3. Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol. Med. 2012;42(10):2145–55. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22340278. Accessed August 28, 2013.

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